LP CA Naso Faring

LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA KLIEN DENGAN CA NASOFARING

A.    Pengertian

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring.  Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. (Efiaty & Nurbaiti, 2001)

B.    Etiologi

Insidens karsinoma nasofaring yang tinggi ini dihubungkan dengan kebiasaan makan, lingkungan dan virus Epstein-Barr (Sjamsuhidajat, 1997). Selain itu faktor geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit  juga sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini. Tetapi sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EEB yang cukup tinggi (Efiaty & Nurbaiti, 2001).

C.    Pathofisiologi / Pathways

Terlampir

D.    Tanda dan Gejala

Gejala karsinoma nasofaring dapat dikelompokkan menjadi 4 bagian, yaitu antara lain :

1.       Gejala nasofaring

Gejala nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung.

2.       Gangguan pada telinga

Merupakan gejala dini karena tempat asal tumor dekat muara tuba Eustachius (fosa Rosenmuller). Gangguan yang timbul akibat sumbatan pada tuba eustachius seperti tinitus, tuli, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia)

3.                  Gangguan mata dan syaraf

Karena dekat dengan rongga tengkorak maka terjadi penjalaran melalui foramen laserum yang akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI sehingga dijumpai diplopia, juling, eksoftalmus dan saraf ke V berupa gangguan motorik dan sensorik.

Karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare yang sering disebut sindrom Jackson. Jika seluruh saraf otak terkena disebut sindrom unialteral.

4.       Metastasis ke kelenjar leher

Yaitu dalam bentuk benjolan medial terhadap muskulus sternokleidomastoid yang akhirnya membentuk massa besar hingga kulit mengkilat.

E.    Pemeriksaan Penunjang

1.        Pemeriksaan CT-Scan daerah kepala dan leher untuk mengetahui keberadaan tumor sehingga tumor primer yang tersembunyi pun akan ditemukan.

2.        Pemeriksaan Serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk mengetahui infeksi virus E-B.

3.        Untuk diagnosis pasti ditegakkan dengan Biopsi nasofaring dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan mulut. Dilakukan dengan anestesi topikal dengan Xylocain 10 %.

4.        Pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis.

F.     Penatalaksanaan Medis

1.        Radioterapi merupakan pengobatan utama

2.        Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher ( benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran atau timbul kembali setelah penyinaran dan tumor induknya sudah hilang yang terlebih dulu diperiksa dengan radiologik dan serologik) , pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan antivirus.

Pemberian ajuvan kemoterapi yaitu Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil. Sedangkan kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dan cis-platinum. Kombinasi kemo-radioterapi dengan mitomycin C dan 5-fluorouracil oral sebelum diberikan radiasi yang bersifat “RADIOSENSITIZER”.

G.   Pengkajian

1.        Faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga misal ibu atau nenek dengan riwayat kanker payudara

2.        Lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu.

3.        Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan kebiasaan makan makanan yang terlalu panas serta makanan yang diawetkan ( daging dan ikan).

4.        Golongan sosial ekonomi yang rendah juga akan menyangkut keadaan lingkungan dan kebiasaan hidup.

5.        Tanda dan gejala :

 Aktivitas

Kelemahan atau keletihan. Perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-faktor yangmempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.

 Sirkulasi

Akibat metastase tumor terdapat palpitasi, nyeri dada, penurunan tekanan darah, epistaksis/perdarahan hidung.

 Integritas ego

Faktor stres, masalah tentang perubahan penampilan, menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, kehilangan kontrol, depresi, menarik diri, marah.

 Eliminasi

Perubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan bising usus, distensi abdomen.

 Makanan/cairan

Kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahanpengawet), anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan, kakeksia, perubahan kelembaban/turgor kulit.

 Neurosensori

Sakit kepala, tinitus, tuli, diplopia, juling, eksoftalmus

 Nyeri/kenyamanan

Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran

 Pernapasan

Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan

 Keamanan

Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama / berlebihan, demam, ruam kulit.

 Seksualitas

Masalah seksual misalnya dampak hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan.

 Interaksi sosial

Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung

DAFTAR PUSTAKA

1.      Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

2.      Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999

3.      Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001

4.      R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ; 1997

5.   Purnaman S. Pandi.

Mitos Kehamilan.... Apa Aja Siiih??

Mitos Seputar Kehamilan

"Kalau lagi hamil, jangan sering mandi air panas, Bu" saran seorang teman pada Ibu Lita. "Iya, juga jangan berhubungan intim dengan suami," saran teman yang lain. Aduh, kok, banyak benar larangannya. Ini nggak boleh, itu nggak boleh. Hampir dipastikan pengalaman Ibu Lita pun pernah menimpa Anda. Apa benar saat hamil begitu banyak hal-hal yang dilarang dilakukan? "Padahal orang hamil itu, kan, sebetulnya orang sehat," ujar Dr. Dwiana Ocviyanti, Sp.OG dari RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Berhati-hati jelas perlu. Bahkan, perlu dilakukan sebelum kehamilan dimulai. Saat ini, konseling prahamil sudah banyak dilakukan masyarakat. "Tujuannya untuk menyiapkan kehamilan yang sehat. Sehingga bisa menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Terutama yang berkaitan dengan kebiasaan, konsumsi bahan makanan, dan sebagainya," ujar Ovy, sapaan akrab Dwiana. Nah, agar ibu hamil tidak selalu cemas sepanjang kehamilannya sebaiknya kita mengenali apa yang boleh dan tidak boleh saat hamil. Apa saja? Melukis Bagi yang hobi melukis, aktivitas ini bisa tetap dilakukan selagi hamil. Tapi, jangan terlalu lama atau berlebihan, misalnya sepanjang hari. Cukup 1-2 jam setiap hari. Yang dikhawatirkan selama melukis bau cat dapat terhirup dalam waktu lama. Karena sebagian besar jenis cat mengandung bahan kimia. "Karena itu sebaiknya melukis dilakukan di udara terbuka untuk mengurangi terekspos terlalu lama dengan cat," saran Ovy. Hubungan Seks Orgasme bisa menyebabkan keguguran di usia kehamilan muda dan menyebabkan persalinan di usia kehamilan lanjut. Tapi, hal tersebut tak terbukti pada kehamilan normal. "Jadi, aktivitas ini boleh-boleh saja dilakukan. Asal tidak ada indikasi kelainan pada kehamilannya, semisal letak ari-ari di bawah atau perdarahan." Olahraga Bila Anda terbiasa rutin dan gemar berolahraga, semasa hamil pun dapat diteruskan. Hanya saja olahraga yang dilakukan bukanlah yang berbahaya dan mengandung risiko, seperti balapan mobil, berkuda, lompat-lompat, arung jeram, dan sebagainya. Tapi, lakukanlah olahraga ringan selama 5-30 menit, misalnya jalan pagi, senam ringan, atau berenang. "Jalan merupakan olahraga paling aman semasa hamil." Berenang pun termasuk olahraga yang kecil risikonya dan dapat dilakukan sepanjang usia kehamilan. "Berenang dapat membuat punggung terasa nyaman dan tubuh menjadi ringan, karena terhindar dari gravitasi." Naik pesawat Boleh dilakukan sebelum usia kehamilan 7 bulan. Sebetulnya bayi dalam kandungan tak bermasalah dengan ketinggian dan perbedaan tekanan udara. Agar perjalanan dengan pesawat lebih nyaman sebaiknya duduk di pinggir "gang" agar mudah bila mau ke kamar kecil. Gunakan pula tali pengaman agar duduk nyaman, dan gunakan penyangga kaki agar tak menimbulkan bengkak dan juga bantal kecil di belakang punggung. Bepergian dengan pesawat memang berisiko tinggi. Bila kondisi udara buruk, lantas ibu menjadi stres. Ibu bisa kekurangan oksigen dan mengalami sesak nafas. Sementara bayi dalam kandungan membutuhkan oksigen. "Bila hal ini terjadi di trimester akhir, maka bisa terjadi persalinan prematur atau bayi meninggal dalam kandungan." Merokok "Bayi yang dilahirkan dari ibu perokok hampir selalu memiliki berat lahir rendah," kata Ovy. Ibu perokok mengakibatkan bayi mendapat darah lewat plasenta lebih sedikit, sehingga zat asam dalam darahnya sedikit. Akibatnya berat badan bayi pun lebih rendah dibanding bayi dari ibu tidak merokok. Jadi, semasa hamil bahkan jauh sebelum hamil, kegiatan yang tak bermanfaat ini sebaiknya dihentikan. Jangan ambil risiko, Bu! Rontgen Radiasi tak boleh dilakukan, apa pun indikasinya. Semua bentuk radiasi berpotensi membahayakan perkembangan janin. Pada saat ini janin sedang dalam perkembangan. "Semua jenis radiasi dapat mengacaukan perkembangan sel. Sehingga terjadi mutasi sel yang bisa berkembang ke arah kanker, cacat dan sebagainya." Bila diperlukan penyinaran, seperti untuk mengetahui patah tulang atau rontgen gigi, sebaiknya katakan pada dokter bahwa Anda tengah hamil. Sauna Pada masa kehamilan kegiatan ini sama sekali tak menyenangkan. Apalagi dilakukan dalam ruang tertutup dan udara yang panas. Sementara wanita hamil, kan, sudah banyak mengalami penguapan dari tubuhnya dengan seringnya berkeringat. Jadi, buat apa bersauna? Mandi Malam Yang harus diperhatikan wanita hamil masalah higienis. Kalau tak mandi, bisa timbul jamur karena wanita hamil banyak berkeringat. "Jadi, boleh saja mandi malam asal tak sampai menggigil kedinginan." Bila tak ingin mandi, minimal membasuh dengan waslap, membersihkan daerah kemaluan, membersihkan daerah lipatan kulit danatau rontgen gigi, sebaiknya katakan pada dokter bahwa Anda tengah hamil. Sauna Pada masa kehamilan kegiatan ini sama sekali tak menyenangkan. Apalagi dilakukan dalam ruang tertutup dan udara yang panas. Sementara wanita hamil, kan, sudah banyak mengalami penguapan dari tubuhnya dengan seringnya berkeringat. Jadi, buat apa bersauna? Mandi Malam Yang harus diperhatikan wanita hamil masalah higienis. Kalau tak mandi, bisa timbul jamur karena wanita hamil banyak berkeringat. "Jadi, boleh saja mandi malam asal tak sampai menggigil kedinginan." Bila tak ingin mandi, minimal membasuh dengan waslap, membersihkan daerah kemaluan, membersihkan daerah lipatan kulit dan mengganti pakaian. Bekerja di depan komputer Memang belum ada kehamilan. Lagipula radiasi dari komputer bisa dikatakan kecil sekali. "Jadi, boleh saja asal tak terlalu lama." Perhatikan pula sikap tubuh, agar tak muncul keluhan sakit punggung. Cobalah sesering mungkin untuk bergerak. Sebaiknya setiap 1-2 jam Anda melakukan kegiatan lain, seperti jalan-jalan sebentar atau menggerakkan anggota badan. Mengemudi Bila kehamilan tak bermasalah, Anda diperbolehkan mengemudi. Tapi, perhatikan jarak dan lama mengemudi. Sering-seringlah mengubah posisi untuk mengendorkan otot-otot kaki. Jangan menunda keinginan buang air kecil karena terlalu asyik mengemudi. Memasuki trimester ketiga kehamilan, Anda memerlukan seorang pengemudi. Perut yang membesar akan menyulitkan Anda mengemudi dengan baik. Selain itu, juga menghindari kemungkinan yang tak diinginkan, misalnya terjadi kontraksi ketika tengah mengemudi. Diet Tak baik bagi kondisi ibu dan bayi, karena bisa menimbulkan kekurangan vitamin, mineral dan bahan makanan lain. Diet hanya boleh dilakukan atas persetujuan dokter. Beberapa ibu hamil justru dianjurkan diet bahan makanan tertentu. "Tujuannya, tentu saja bukan menurunkan berat badan, tapi agar berat badan ibu tak bertambah secara berlebihan." Kenaikan berat badan normal selagi hamil tak lebih dari dua kilogram sebulan. Bila perlu kurangi jenis makanan tertentu yang dapat menambah berat badan berlebih, seperti cake, tart, biskuit, makanan yang berlemak dan manis-manis. Cat Hindarilah kontak dengan cat, sekalipun hanya menghirup bau thinner-nya. Karena zat yang terdapat dalam cat bisa masuk ke dalam tubuh. Tak heran bila ada orang yang merasa pusing setelah mencium baunya, apalagi bagi wanita hamil. Memang belum diketahui pasti apakah bahan cat bisa berbahaya bagi perkembangan janin atau tidak. Tapi, pencegahan tentu selalu lebih baik, bukan? Bahan pembersih dan pengkilap Mengandung bahan-bahan kimia yang dapat diserap lewat kulit dan masuk ke dalam aliran darah di mana janin sedang berkembang. Karena itu, hindari kontak langsung dengan kulit. Sebaiknya gunakan sarung tangan bila dalam pekerjaan, Anda harus menggunakan bahan pembersih atau pengkilap. Pewarna Rambut Memang belum ada bukti yang menunjukkan bahan-bahan kimia dalam pewarna rambut berbahaya bagi janin. Tapi, di lain pihak, pewarna rambut pun tak terbukti aman sama sekali. Jadi, sebaiknya sementara Anda hamil, tundalah keinginan untuk mengecat rambut. Kosmetik Sebetulnya kosmetik mengandung bahan kimia, kendati jumlahnya sangat sedikit. Kandungan merkuri dalam kosmetik diketahui berbahaya bagi janin. Karena itu, konsultasikan pada ahlinya kosmetik yang aman buat ibu hamil. Stoking Jangan membatasi peredaran darah di kaki selama kehamilan, karena dapat menimbulkan pembengkakan. Jadi, jangan gunakan stoking yang membungkus kaki dengan ketat. Sebaiknya gunakanlah stoking dari bahan lunak bila Anda merasa perlu memakainya untuk menjaga keindahan dan kehangatan di ruang ber-AC. Penderita varises bisa tetap menggunakan stoking khusus varises. Sepatu Pemilihan sepatu semasa kehamilan lebih pada kenyamanan dan keamanan. Karena tubuh mengalami perubahan maka penting untuk menghindari sepatu yang akan membebani bagian punggung bawah dan otot-otot kaki. Seperti halnya sepatu berhak tinggi bisa berisiko terpeleset, jatuh dan kaki terkilir. Sama halnya dengan sepatu bertumit rata yang lebih disukai, juga harus menunjang kaki dengan baik. Hindari pula yang dapat menyebabkan Anda jatuh atau tergelincir. Ketika membeli sepatu ukurannya sedikit lebih besar dari biasanya, sebagai antisipasi kaki yang membengkak yang umum terjadi semasa kehamilan. Alkohol Sebaiknya tak dikonsumsi sama sekali. Bila wanita suka minum minuman beralkohol harus dihentikan sebelum kehamilan terjadi. Tak ada tingkat pemakaian alkohol yang aman semasa kehamilan. Minuman beralkohol tersebut akan masuk ke dalam darah bayi melalui darah ibunya. Sementara hati janin belum berfungsi maksimal, maka minuman tersebut akan tetap beredar di dalam darah. Pada wanita yang minum alkohol dalam jumlah berlebihan, sebagian besar akan berisiko pada bayi. "Bisa menghambat pertumbuhan fisik, otak dan sebagainya sehingga bayi lahir dengan cacat fisik, kerusakan jantung dan retardasi mental." Kendati ada ibu yang mengatakan, "Saya minum alkohol, anak saya tak apa-apa, kok." Tapi, semua penelitian menunjukkan angka kejadian pertumbuhan janin terhambat jauh lebih tinggi pada bayi dengan ibu yang minum minuman beralkohol. Jadi, sifatnya tidak kausatif melainkan risk (berisiko). Daging setengah matang Sebaiknya diolah sampai matang, karena bahan makanan berasal dari hewan bisa mengandung bakteri, parasit, protozoa dan bahkan berbagai jenis cacing. Pada telur setengah matang pun bisa ditemukan salmonela yang dapat mengakibatkan penyakit typhus. Bahan makanan yang mengandung kuman tersebut bisa masuk dalam darah ibu dan menyebabkan infeksi, misalnya, toksoplasma. "Nah, semua infeksi pada ibu hamil menyebabkan gangguan pada bayi. Untuk mengetahuinya dilakukan pemeriksaan darah. Bila Anda terinfeksi, dokter akan melakukan yang terbaik bagi Anda." Pil KB Saat belum menyadari Anda hamil, mungkin Anda masih mengkonsumsi pil KB. Tak perlu terlalu khawatir, karena pil KB tak secara langsung menyebabkan efek pada janin, misalnya bayi cacat. Lagipula, hormon-hormon sintetis dalam pil KB hampir sama dengan hormon-hormon alami yang diproduksi tubuh. Tapi, segera hentikan setelah tahu diri Anda hamil. Kafein Boleh saja, kok, Anda minum kopi, asal tak berlebihan. Tapi, ingat, kafein merupakan suatu perangsang yang berpengaruh dan bisa meningkatkan produksi hormon stres. Peningkatan ini menyebabkan berkurangnya aliran darah ke rahim dan berkurangnya oksigen mencapai janin. Jadi, mengkonsumsi kafein dalam jumlah yang banyak tak baik bagi Anda dan bayi Anda. Sedangkan minum teh disarankan tidak berbarengan dengan vitamin/makanan yang mengandung zat besi. "Teh akan menghambat penyerapan zat besi." Obat pereda sakit Jangan minum obat sembarangan! Tapi, bukan berarti bila sakit tak boleh minum obat, lho. Selalu konsultasikan dengan dokter kandungan bila Anda akan mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Atau, beri tahukan dokter bila Anda sedang hamil, sehingga ia akan menuliskan resep obat yang aman untuk ibu hamil. Sumber: http://www.sanglahhospitalbali.com/v1/informasi.php?ID=22

Nahan Bersin Berbahaya ??

Mengapa Menahan Bersin Berbahaya????

By Petti Lubis Tahukah Anda, kecepatan bersin manusia bisa mencapai 160 km/jam? Artinya, bila Anda menahan bersin, maka tubuh harus mengatasi perubahan akibat tekanan kuat yang masuk kembali ke dalam saluran pernapasan. Tekanan tersebut bisa menyebabkan kerusakan pada gendang telinga. Karena itu, menurut John Pan, MD, kepala Pusat Pengobatan Integratif di George Washington University Medical Center seperti vivanews kutip dari Womansday, bersin yang ditahan akan memaksa bakteri kembali masuk ke dalam rongga hidung dan kanal telinga, sehingga bisa menimbulkan infeksi. Jika infeksi makin parah, kondisi ini bisa menyebabkan pecahnya gendang telinga yang berujung pada kehilangan pendengaran. Yang perlu Anda tahu, saluran hidung dan mulut yang menjadi sarana keluaran bersin berhubungan juga dengan telinga. Bersin sebetulnya berguna menjaga agar hidung tetap bersih (cleansing effect). Udara yang mengembus kuat dengan tekanan tinggi dari paru-paru mendorong keluar melalui hidung dan mulut. Refleks bersin itu bisa terjadi berulang-ulang, sehingga diharapkan pembersihan bisa maksimal. Agar tidak mengganggu kesehatan Anda maupun orang-orang di sekeliling, daripada bersin ditahan, lebih baik tutuplah hidung dengan tisu atau saputangan ketika Anda bersin. Sumber: http://www.sanglahhospitalbali.com/v1/informasi.php?ID=1

Leaflet H5N1

Macam - MacamTeknologi Komputer Di Bidang Kesehatan

1.        System Computerized Axial Tomography (CAT)

2.        System Dynamic Spatial Reconstruction (DSR)

3.        Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT)

4.        Nuclear Magnetic Resonance (NMR)

5.        Ultrasonography (USG)

6.        Helical CT-SCAN

7.        Magnetic Resonance Imaging ( MRI)

8.        X-Ray / Rontgen

9.        Tissue Radar Machine (mesin radar untukdeteksijaringan)

10.    EKG ( Elektro Cardiogram)

11.    USG Gynekologik

12.    USG Obstetrik

13.    Ultrasonography A-Scan

14.    Ultrasonography B-Scan

15.    Intravascular Ulrasound

16.    Syringe pump

17.    Infus Pump

                                                 

Sumber :

http://andikaferianblog.wordpress.com/penerapan-komputer-dalam-bidang-kesehatan/, diakses tanggal 27-september-2013

https://docs.google.com/document/d/1YC48Ekv1EiM8S32VrRGbSZ9XDoe55ld2gKGKxYeHes0/mobilebasic?pli=1, diakses tanggal 27-september-2013

Diabetes Mellitus (DM)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DIABETES MILLITUS

A.    Konsep Dasar

Keperawatan Kesehatan Keluarga

1.     Keperawatan kesehatan keluarga

Keluarga adalah dua atau lebih dari dua individu yang tergabung karena hubungan darah, hubungan perkawinan atau pengangkatan dan mereka hidup dalam suatu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain dan didalam peranannya masing-masing dan menciptakan serta mempertahankan suati kebudayaan (Salvision G Bailon dan Aracelis Maglaya, 1989).

Alasan keluarga sebagai unut pelayanan keperawatan (Freeman) adalah keluarga sebagai unit utama dari masyarakat dan merupakan lembaga yang menyangkut kehidupan masyarakat, keluarga sebagai kelompok dapatmenimbulkan, mencegah, mengabaikan dan memperbaiki masalh-masalah kesehatan  dalam kelomp[oknya sendiri, masalah kesehatan dalam keluarga saling berkaitan, penyakit pada salah satu anggota keluarga akan mempengaruhi anggota keluarga tersebut, keluarga merupakan perantara yang efektif dan mudah untuk berbagi usaha-isaha kesehatan masyarakat, perwat dapat menjangkau masyarakat  hanya melalui keluarga, dalam memelihara pasien sebagaiindividu keluarga tetap berperan dalam mengambil keputusan dalam pemeliharaannya, keluarga merupakam lingkungan g serasi untuk mengembangkan potensi tiap individu dalam kelarga. Sedangkan tujuan perawatan kesehatan keluarga adalah memengkinkan keluarga untuk mengelola masalah kesehatan dan mempertahankan fungsi keluarga dan melindungi serta memperkuat pelayan masyarakat tentang perawatan kesehatan.

2.     Tipe-Tipe Keluarga

a.      Keluarga inti Nuclar family) yaitu keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan anak-anak.

b.      Keluarga besar (Extended family) yaitu keluarga inti ditambah dengan sanak saudara, misalnya nenek, keponakan, saudara sepupu, paman, bibi dan sebagainya.

c.      Keluarga berantai (Serial family) yaitu keluarga yang terdiri  dari wanita dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merpakan satu kelurga inti.

d.     Keluarga duda atau janda (Singgle family) yaitu keluarga yang terjadi karena perceraian atau kematian.

e.      Keluarga berkomposisi (Composide) yaitu keluarga yang perkawinannya berpoligami dan hidup secara bersama.

f.       Keluarga kabitas (Cahabitation) yaitu dua orang menjadi satu tanpa pernikahan tetapi membentuk suatu keluarga.

A.    Tanggung Jawab Perawat

Perawat yang melakukan pelayanan keperawatan dirumah mempinyai tanggung jawab yang meliputi :

1.     Memberikan pelayanan secara langsung.

Pelayanan keperawatan dapat meliputi pengkajian fisik atau psikososial, menunjukkan pemberian tindakan secara terampil dan memberikan intervensi. Kerjasama dari klien dan keluarga serta memberi perawatan utama di keluarga dalam perencanaan sangat penting untuk menjaga kesinanbungan perawatan selama perawat tidak ada di rumah. Perawat hanya memberikan perawatan dalam qaktu yang terbatas. Perawatan yang dilakukan di rumah lebih merupakan tanggung jawab dari keluarga dari pada perawat. Oleh karena itu pendidikan kesehatan menjadi intervensi utama dalam perawatan di rumah.

2.     Dokumentasi

Pendokumentasian yang dilakukan selama perawatan di rumah sangat penting untuk melihat kemajuan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang  dialami.

3.     Koordinasi Antara Pelayan dan Manajemen Kasus

Perawatbertnggung jawab untuk mengkoordinasi para profesional lain dalam memberikanpelayanan kepada keluarga. Fokusperan perawat yang menjadi manajer kasus adalh kemmpuan untuk mengkaji kebutuhan, mnenukan prioritas kebutuhan,mengidentifikasi cara untuk memenuhi kebutuhan  tersebut dan mengimplementasikan rencana yang disusun.

4.     Menentukan Frekuensi dan Lama Pelayanan

Frekuensi kunjungan adalah kekerapan kunjungan yang dilakukan selama periode waku tertentu sedangkan lama perawatan adalah lamanya waktu perawatan yang dilakukan di rumah.

5.     Advocacy

Tanggung jawab sebagai penasehat bagi klien yang dimaksut di sini adalah peran perawat sebagaipenasehat tertama yang berhubungan dengan masalah pembayaran yang terkait dengan pelayanan yang diberikan.

B.    Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan keperawtan keluarga merupakan proses yang kompleks denganmenggunakan pendekatan sistimatik untuk bekerjasama dengan keluarga dan individu sebagai anggota keluarga.

1.     Tahab pengkajian

Pengkajian adalah tahapan dimana seseorang perawat mengambil informasi secara terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya. Hal-hal yang dikaji dalam keluarga adalah:

a.  Data Umum :

Meliputi nama kepala keluarga, alamat, pekerjaan dan pendidikan kepala keluarga, komposisi keluarga yang terdiri dari nama, jenis kelamin, hubungan dengan dengan KK, umur, pendidikan, dan status imunisasi dari masing-masing anggota keluarga serta genogram.

Tipe keluarga, Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.

Suku bangsa. Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bengsa tersebut terkait dengan kesehatan.

Agama. Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan.

Status sosial ekonomi keluarga. Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupuan anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi keluarga ditentuka pula oleh kebutuhan –kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga.

Aktivitas rekreasi keluarga. Rekreasi keluarga tidak hanya dilihatkapan saja  keluarga bersama-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan memdengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi.

b.  Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini ditentukan oleh anak tertua dari keluarga inti.

Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi. Menjelaskan bagaimana tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendalanya.

Riwayat keluarga inti. Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing- masing anggota dan sumber pelayanan yang digunakan keluarga.

c.  Pengkajian Lingkungan

Karakteristik Rumah. Diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah, jumlah ruangan, jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabot rumah dan denah rumah.

Karakteristik Tetangga. Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga dan komunitas setempat yang meliputi kebiasaan , lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat, budaya yang mempengaruhi kesehatan.

Mobilitas Geografis Keluarga. Mobilitas geografis keluarga yang ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah tempat.

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat. Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada.

Sistem Pendulung Keluarga. Yang termasuk sistem pendukung adalah jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan yg meliputi fasilitas fisik, psikologis atau dukungan darui keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan masyarakat setempat.

C.    Struktur Keluarga

Pola Komunikasi Keluarga. Menjelaskan mengenai cara berkomunikasai antar anggota keluarga.

Struktur Kekuatan Keluarga. Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku.

Struktur Peran. Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal.

Nilai atau norma keluarga. Menjelaskan mengenai nilai norma yang dianut keluarga yang berhubungasn dengan kesshatan.

D.    Fungsi Keluarga

Fungsi Efektif. Mengkaji gambaran diri keluarga, perasaan memiliki dan dimilikai keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, kehangatan kepada keluarga dan keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.

Fungsi Sosialisasi. Bagaiman interaksi atau hubungan dalam keluarga dan sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma tau budaya dan perilaku.

Fungsi Perawatan Kesehatan. Sejauh mana keluarga menyiapkan makanan, pakaian dan perlindungan terhadap anggota yang sakit.

Pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit, kesanggupan keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga yaitu :

¨      Mengenal masalah kesehatan : sejauhmana keluarga mengenal fakta-fakta dari masalah kesehatan meliputi : pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan yang mempengaruhi serta persepsi keluarga terhadap masalah.

¨      Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat , sejauhmana keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah, apakah masalah dirasakan, menyerah terhadap masalah yang dihadapi, takut akan akibat dari tindakan penyakit, mempunyai sikap negatip terhadap masalah kesehatan, dapat menjangkau fasilitas yang ada, kurabng percaya terhadap tenaga kesehatan dan mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam memgatasi amsalah.

¨      Perawat anggota yang sakit, sejauh mana anggota keluarga mengetahui keadaan penyakitnya, mengetahui sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan, mengetauhui sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga yang bertanggung jawab, keuangan, fasilitas fisik, psikososial), mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan dan sikap keluarga terhadap yang sakit.

¨      Memelihara lingkungan rumah yang sehat : sejauh mana mengetahiu sumber-sumber keluarga yang dimiliki , keuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan, mengetahipentingnya hygine sanitasi dan kekompakan antar anggota keluarga.

¨      Menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan di masyarakat : apakah keluarga mengetahuii keberadaan fasilitas kesehatan, memahami keuntungan  yang diperoleh dari fasilitaskesehatan, tingkat kepercayaan keluasrga terhadap petugas kesehatan dan fasilitas kesehatan tersebut terjangkau oleh keluarga.

Fungsi reproduksi. Mengkaji berapa jumlah anak, merencanakan jumlah anggota keluarga, metode apa yang digunakan keluarga dalam mengendalikan jumlah anggota keluarga.

Fungsi Ekonomi. Mengkaji sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pamgan, dan papan, dan memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya meningkatkan status kesehatan keluarga.

E.     Stress dan Koping Keluarga

Stressor jangka pendek yaitu yang dialamo keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu + 6 bulan dan jangja panjang yaitu yang memerlukan penyelesaian lebih dari 6 bulan.

Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor. Mengkaji sejauh mana keluarga berespon terhadap situasi atau stressor.

Strategi koping yang digunakan. Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.

Strategi adaptasi disfungsional. Dijelaskan mengenai adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.

G.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan pada pemeriksaan, tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik.

H.Harapan Keluarga

Pada akhir pengkajian , perawat menyatakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada.

2.     Perumusan  Diagnosis Keperawatan Keluarga

Diagnosa keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data yang didapatkan pada pengkajian. Tipologi dari diagnosis keperawatan :

a.  Aktual (terjadi deficit atau gangguan kesehatan).

Dari hasil pengkajian didapatkan data mengenai tanda dan gejala dari gangguan kesehatan.

b.  Resiko (ancaman kesehatan)

Sudah ada data yang menunjang namun belum terjadi gangguan.

c.  Potensial (keadaan sejahtera atau “wellness”).

Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan keluarga dapat ditingkatkan.

Dalam suatu keluarga perawat dapat menemukan lebih dari satu diagnosa keperawatan. Untuk menentukan prioritas terhadap diagnosa keperawatan keluarga yang ditemukan dihitung dengan menggunaka skala prioritas.

3.     Perencanaa Keperawatan Keluarga

Perencanaan perawatan keluarga terdiri dari penetapan tujuan yang mencangkup tujuan umum dan tujuan khusus serta dilengkapi dengan kriteria dan standar. Kriteria dan standar merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang diharapkan dari setiap tindakan kepertawatan berdasarkan tujuan khusus yang ditetapkan.

4.     Tahapan Tindakan Keperawatan Keluarga

Tindakan keperawatan keluargan mencangkup hal-hal di bawah ini :

a.      Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan kesehatan dengan cara memberi informasi, mengidentifikasi kebutuhan dan harapan tentang kesehatan, dan memdorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah.

b.      Menstimulus keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat dengan cara mengidentifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan, mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga dan mendiskusikan tentang konsekuensi tiap tindakan.

c.      Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit dengan cara mendemonstrasikan cara perawatan, menggunakan alat dan fasilitas yang ada di rumah dan mengawasikeluarga melakukan perawatan.

d.     Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana membuat lingkungan  menjadi sehat dengan cara menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan keluarga dan melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal mungkin.

e.      Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada dengan cara mengenakan fasilitas kesehatan yang ada lingkungan keluarga dan membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.

5.     Tahap Evaluasi

Sesuai rencana tindakan yang diberikan, dilakukan penilaian untuk melihat keberhasilannya. Bila tidak/belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam satu kali kunjungan ke keluarga. Untuk itu dapat dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan waktu dan kesediaan keluarga. Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir.

            Konsep Diabetes Mellitus

Merupakan gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis termasuk heterogen dengan maifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Sylvia A. Price, 1994). DM merupakan kasus darurat yang disebabkan oleh defisiensi relatif atau absolut dari hormon insulin (Doengoes, 2000).

A.    Jenis – Jenis DM

1. Tipe I (Insulin Dependent DM/ IDDM)

DM Tergantung Insulin, yaitu DM yang diderita oleh seseorang yang berusia kurang dari 30 tahun, disebabkan karena faktor keturunan dan lingkungan, biasanya penderita berbadan kurus. Berupa penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik gejala-gejala yang akhirnya menuju pada gejala pada proses imunologik sel produksi insulin (Sel β Pankreas).

2. Tipe II (Non Insulin Dependent DM/ NIDDM)

DM Tidak Tergantung Insulin, yaitu DM yang diderita oleh seseorang yang berumur lebih dari 30 tahun, disebabkan karena faktor kegemukan, keturunan, atau lingkungan. Berupa DM dengan kelainan sekresi dan kerja insulin.    

3. Gestasional DM, yaitu DM karena proses kehamilan

B.     Etiologi

1. Kelainan dari :

a.       Fungsi atau jumlah Sel β Pankreas yang bersifat genetik

b.      Sistem imunitas tubuh

c.       Aktivitas insulin tubuh

2. Faktor lingkungan yang mengubah fungsi dan integritas sel β Pankreas, contohnya trauma abdomen pada daerah pankreas
3. Kehamilan, adanya peningkatan sekresi hormon kehamilan yang mempengaruhi proses metabolik glukosa saat proses kehamilan.

C.    Tanda dan Gejala

1. Mudah lelah, hal ini disebabkan karena glukosa tubuh banyak yang tertimbun dalam darah dan urin, sehingga tidak sampai ke sel dan diubah menjadi energi
2. Banyak makan atau polifagi, hal ini disebabkan karena sel tidak memiliki masukan glukosa yang cukup sehingga menstimulasi otak untuk terus mengambil glukosa dari luar dengan memerintahkan untuk makan.
3. Banyak berkemih atau poliuri, hal ini disebabkan karena proses deuresis ginjal yang  meningkat akibat dari adanya timbunan glukosa dalam urin atau glukosuria yang melebihi ambang ginjal (N: 160-180 mg/dl).
4. Banyak minum atau polidipsi, dilakukan oleh tubuh sebagai penyeimbang banyak mengeluarkan urin.
5. Glukosa dalam darah akan menyebabkan beberapa gejala seperti gatal – gatal, kesemutan, dan menaikkan kadar normal glukosa darah.
6. Hiperglikemia pada saat dalam keadaan puasa

D.    Perawatan Penderita DM  (Halim, 2001)

1. Diet

a.       Tujuan dari diet adalah untuk mengatur kadar gula, mengendalikan kadar lemak dalam tubuh, dan menjaga agar Berat Badan tetap dalam batas normal

b.      Pedoman diet terdiri dari 3J, yaitu Tepat Jumlah kalori, Tepat Jadwal makan, Tepat Jenis makanan

c.       Makanan yang tidak diperbolehkan untuk dimakan antara lain Gula batu, gula pasir, gula jawa, madu, sirup, susu kental manis, kue manis , dendeng manis, dan buah-buahan yang rasanya sangat manis seperti semangka, nanas, rambutan, mangga, durian.

d.      Makanan yang dianjurkan antara lain terdiri dari kolang–kaling, agar agar, buah-buahan (labu air, papaya muda, pisang, tomat), sayuran (terung, ketimun, selada, sawi, dan kangkung), dan telur kecuali penderita kolesterol.

e.       Makanan yang harus diperhitungkan, yaitu variasi makanan pokok (nasi, kentang , jagung, mi, ubi, atau roti dan segala jenis makanan yang terbuat dari tepung–tepungan)

f.       Jika memasak makanan sebaiknya dengan cara direbus untuk menghindari konsumsi minyak berlebih dan Bumbu masakan yang harus dibatasi adalah Kecap, petis, dan saus tomat.

g.      Contoh diet DM (1300 kalori)

Pagi

 pukul 07.00

         Nasi                 : 1 gelas

         Daging            (ikan)   : 1 potong sedang

         Sayur               : 1 gelas belimbing

         Minyak            : 1 sendok makan

Pukul 10.00 (snack)

         Buah (Pepaya, pisang, apel)    : 1 potong sedang

Siang

         Nasi                             : 1 gelas

         Daging                        : 1 potong sedang

         Tempe                         : 1 potong

         Sayur                           : 1 gelas belimbing

         Minyak                        : 1 sendok makan

Pukul 15.30 (snack)

         Buah (Pepaya, pisang, apel)    : 1 buah sedang

Sore 

Pukul 18.30

         Nasi                 : 1 gelas

         Daging            (ikan)   : 1 potong sedang

         Tempe             : 1 potong

         Sayur               : 1 gelas belimbing

         Minyak            : ½ sendok makan

         Pepaya             : 1 potong sedang

Pukul 21.30 (snack)

         Buah (Pisang, papaya, apel)    : 1 buah sedang

2. Pengaturan Aktivitas Fisik

a.       Melakukan olah raga ringan seperti jalan-jalan atau lari–lari  kecil selama 30 menit

b.      Melakukan olah raga ringan 1 setengah jam setelah makan selama 3 x 10 menit untuk menurunkan kadar gula

c.       Tidak bekerja secara berlebihan, teratur dan cukup dalam beristirahat.

3. Obat – Obatan

a.       Insulin (Actrapid, Daonil, Metfomin)

b.      ADO (Anti Diabetes Oral / obat anti diabetes yang diminum).

A.    Pengkajian Data Dasar

1.      Aktivitas Istirahat

Gejala : letih, lemah, penurunan kebutuhan istirahat

Tanda : penurunan tonus otot, takikardia pada keadaan istirahat

2.      Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, kesemutan, luka yang tak kunjung sembuh

Tanda : Hipertensi, disritmia, penurunan denyut nadi

3.      Integritas Ego

Gejala : Stres

Tanda : Ansietas cemas, peka rangsang

4.      Eliminasi

Gejala : poliuria, nokturia, nyeri tekan abdomen, diare

Tanda : Urin encer, pucat, kekuningan, abdomen keras, bising usus menurun

5.      Makanan dan Cairan

Gejala : Anoreksia, mual muntah, penurunan BB, peningkatan rasa haus

Tanda : Turgor menurun, halitosis (nafas bau manis buah)

6.      Neurosensori

Gejala : penurunan tonus otot, pusing, gangguan penglihatan

Tanda : gangguan memori, kejang pada DM keadaan ketoasidosis

7.      Kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen

Tanda : Grimace, palpitasi

8.      Pernafasan

Tanda dan gejala : kekurangan O2, batuk dengan atau tanpa sputum purulen

9.      Integritas Kulit

Gejala : gatal, kulit kering, Ulkus kulit

Tanda : Diaphoresis, lesi, luka yang sulit atau lama sembuhnya

B.     Pemeriksaan Diagnostik

1.      Glukosa darah : meningkat dari nilai normal

Gula Darah Normal                        80-120 mg%

Gula Darah Puasa                           110 mg%

Gula Darah 2 jam setelah makan    <140 mg%

2.      Urine adanya glukosuria yang melebihi ambang ginjal yaitu >160-180 mg/dl

3.      Kimia darah Peningkatan melalui BUN dan kolesterol (LDL)

C.    Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Keluarga

1.      Perubahan pemeliharaaan kesehatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prognosis, perawatan, dan penatalaksanaan DM

Intervensi :  

a.       Gali pengetahuan keluarga tentang penykit DM

b.      Luruskan informasi yang salah

c.       Berikan penjelasan tentang penyakit DM meliputi pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan, dan penatalaksanaan

d.      Diskusikan bersama keluarga tentang kendala dan hambatan keluarga dalam proses perawatan penyakit DM

e.       Evaluasi kembali hasil diskusi bersama keluarga

2.      Ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik keluarga berhubungan dengan kurangnya fsilitas yang dimiliki keluarga

Intervensi :

a.       Kaji faktor penyebab yang dapat menghambat keefektifan program penatalaksanaan

b.      Kaji sumber daya yang dimiliki oleh keluarga

c.       Diskusikan bersama keluarga alternatif pemecahan masalah yang terkait dengan faktor penghambat

d.      Bantu keluarga dalam pengusahaan penyediaan fasilitas sesuai dengan keadaan sumber daya keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda juall. 1995. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Jakarta : EGC

Doengoes, Marrylinn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Perencanaan dan Pendokumentasian proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Gede,Ni Luh P. 1996. Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: EGC.

Keraf, Soni. 1999. Penuntun Diit. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Mubin, Halim. 2001. Pedoman Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Jakarta : EGC

Price, Silvia A. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Jakarta: EGC.